• aktualisiert:

    Kolumne: Ökonomisierung der Gesundheit

    Dieser Herbst hat es für das Gesundheitswesen in sich: Versorgungsstärkungs-, Präventions- und Hospiz-Gesetz und Krankenhausreform. Es geht, wie so oft, ums Geld. Was ist uns unsere Gesundheit wert? Wie verteilen wir die begrenzt vorhandenen Mittel sinnvoll? Welchen Standard an Versorgung wollen wir jetzt? Wie soll die Versorgung in Zukunft aussehen?

    Klaus Klother. Foto: priv.

    Dieser Herbst hat es für das Gesundheitswesen in sich: Versorgungsstärkungs-, Präventions- und Hospiz-Gesetz und Krankenhausreform. Es geht, wie so oft, ums Geld. Was ist uns unsere Gesundheit wert? Wie verteilen wir die begrenzt vorhandenen Mittel sinnvoll? Welchen Standard an Versorgung wollen wir jetzt? Wie soll die Versorgung in Zukunft aussehen?

    Seit den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts vollzieht sich eine politisch gewollte Umstrukturierung des Gesundheitswesens. Das wesentliche Ziel dieses Wandels war und ist bis heute die Deckelung der Ausgaben mit Blick auf Defizite bei den gesetzlichen Krankenkassen. Zudem wurde durch die Umstellung des Entgeltsystems hin zur Einführung der Fallpauschalen 2003 eine Zeitenwende herbeigeführt: Erfolgte die Finanzierung der Krankenhausleistungen früher retrospektiv, also dadurch, dass erst nach der Behandlung die Kosten festgestellt und ersetzt wurden, geschieht dies heute prospektiv, also schon bevor die Behandlung begonnen hat. Denn mit der Fallpauschale ist von Beginn an klar, welche Summe das Krankenhaus für den Patienten beziehungsweise seine Erkrankung erhält. Das Krankenhaus hat also die Aufgabe, die Behandlung so zu gestalten, dass das Geld ausreicht. Dadurch hat in die Krankenhäuser sowie in die Köpfe der dort Handelnden eine deutlich stärkere, betriebswirtschaftlich orientierte Effizienzlogik Einzug gehalten.

    Die wirtschaftliche Verantwortung für ein Krankenhaus liegt nicht mehr allein bei den Geschäftsführungen der Krankenhäuser, sondern ist an die Heilberufe weitergegeben worden. Wirtschaftlichkeit und Effizienz wurden zum Auftrag von Medizin und Pflege. Das ist aber erst einmal nicht schlecht, sondern moralisch sogar gefordert. Immerhin wurden Prozesse und Strukturen rationalisiert, das heißt vernünftig optimiert, und medizinisch-pflegerische Entscheidungen nicht mehr ohne Rücksicht auf die Kosten gefällt. Wirtschaftlichkeit ist grundsätzlich ein hohes ethisches Gut. Unwirtschaftliches Handeln bedarf der ethischen Rechtfertigung, ist jedoch umgekehrt nicht per se unmoralisch.

    Jedoch ist Wirtschaftlichkeit zu unterscheiden von einer strikten Ökonomisierung und der Ausrichtung eines Krankenhauses allein an Rentabilität. Das gilt für Krankenhäuser ganz besonders, und zwar wegen der Tätigkeiten, um die es im Krankenhaus besonders geht. Denn Medizin und Pflege sind vor allem soziale Praktiken, das heißt es geht um die Interaktion zwischen Menschen. Auch wenn das Betreuungsrecht eher von gleichberechtigten Vertragspartnern ausgeht, die beidseitig einen Behandlungsvertrag eingehen, stellt das Arzt-Patienten-Verhältnis vor allem ein Abhängigkeitsverhältnis ungleicher Parteien dar. Das bedeutet, dass die berechtigte Logik der Wirtschaftlichkeit ergänzt werden muss durch die Logik der Fürsorge für Menschen. Die Fürsorge für Menschen ist auch die eigentliche Motivation für die Unterhaltung eines Krankenhauses und damit das oberste Ziel der Arbeit im Krankenhaus. Diesem Ziel hat die Wirtschaftlichkeit zu dienen, nicht umgekehrt.

    Es geht nicht um die Gegenüberstellung von Humanität und Ökonomie oder um die Verweigerung der Gesundheitsberufe, ökonomische Realitäten und Notwendigkeiten anzuerkennen. Ökonomie und Humanität sind nicht per se Gegensätze. Vielmehr stellen beide unterschiedliche Logiken dar, die jeweils ihre Berechtigung haben. Die Ökonomie schafft die Möglichkeitsbedingungen für effektive Medizin und Pflege. Sie ermöglicht Strukturen, durch die überhaupt erst Hilfe geleistet werden kann. Schon das Gleichnis vom Barmherzigen Samariter macht deutlich, dass Hilfe und Barmherzigkeit eine wirtschaftliche Dimension haben. Aber: Die unterschiedlichen Logiken von Heilberufen und Ökonomie können in Konflikt miteinander geraten. Je näher man an den Patienten (nicht Kunden) herankommt, umso deutlicher wird der Konflikt auf Seite der Heilberufe (nicht Dienstleister). Wenn Ärzte nicht mehr das anbringen dürfen, was sie zugunsten einer guten Krankenversorgung für angezeigt halten, entstehen Schuldgefühle, Verunsicherung und Unzufriedenheit. Letztendlich, und das ist schon heute auf Station spürbar, führt die Ökonomisierung des Gesundheitswesen, insbesondere der patientennahen Tätigkeiten, zu einer Entfremdung der Gesundheitsberufe von ihrem eigentlichen Ziel.

    Der Verlust des Sozialen als Resultat einer ökonomischen Überformung des Gesundheitswesen und der Gesundheitsberufe ist die große Herausforderung, mit der wir es gegenwärtig zu tun haben. Betroffen sind von dieser Ökonomisierung alle im Krankenhaus tätigen Berufsgruppen, also von der Pflege über Ärzte bis hin zu den Verwaltungsmitarbeitern. Alle spüren den politisch gewollten Druck auf unterschiedliche Weise. Geklärt werden muss, wie weit durch die Ökonomie die Versorgung von Patienten ermöglicht wird und ab wann sie Denken und Handeln der Gesundheitsberufe überformt. Ökonomische und medizinisch-pflegerische Logiken sind nicht gleichrangig, und sie können es auch nicht sein, da Patientenwohl und Patientenbetreuung nicht verhandelbar sind und im Vordergrund stehen müssen.

    Die Krankenhäuser beziehungsweise die dort arbeitenden Gesundheitsberufe können das Problem nicht alleine lösen. Es braucht ehrliche, vernünftige und verlässliche Rahmenbedingungen seitens der Politik. Dazu gehört es auch, sich wenig populärer Themen anzunehmen, was Wählerstimmen kosten könnte. Das bedeutet aber auch von Seite der Gesellschaft, dass wir uns darüber im Klaren sein müssen, wie das von uns gewünschte Gesundheitswesen gestaltet sein soll und was wir bereit sind, selbst zu leisten oder einzubringen. Denn nicht nur die Gesundheitsberufe spüren die Folgen der Ökonomisierung im Krankenhaus, sondern am Ende ganz besonders die Patienten.

    Der Autor ist Geschäftsführer des

    Katholischen Krankenhausverbandes

    der Diözese Osnabrück e.V.