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    „Wir reden auch nicht vom Nierentod“

    Die „postmortale Organspende“ rückt immer stärker ins Zwielicht. Und das keineswegs nur aufgrund von Manipulationen bei der Organvergabe, die sich an insgesamt vier Universitätskliniken (Göttingen, Leipzig, München und Regensburg) ereignet haben sollen und die in der zweiten Hälfte des vergangenen Jahres die Republik erschütterten.

    Wer „auf Intensiv“ hirntote Organspender pflegt, ist mit einem „cerebrocentrischen Menschenbild“ klar im Vorteil. Foto: dpa

    Die „postmortale Organspende“ rückt immer stärker ins Zwielicht. Und das keineswegs nur aufgrund von Manipulationen bei der Organvergabe, die sich an insgesamt vier Universitätskliniken (Göttingen, Leipzig, München und Regensburg) ereignet haben sollen und die in der zweiten Hälfte des vergangenen Jahres die Republik erschütterten.

    Immer heftiger wird unter Experten darüber gestritten, ob der sogenannte Hirntod, dessen Feststellung die rechtliche und medizinische Voraussetzung für die Entnahme lebenswichtiger Organe bildet, mit dem Tod des Menschen gleichgesetzt werden kann. Anders ausgedrückt: Es geht um die vitale Frage, ob eine „postmortale Organspende“ letztlich nicht ein Etikettenschwindel sei, der verschleiere, dass ein hirntoter Organspender genau genommen gar kein Toter, sondern ein Sterbender sei. Einer, der folglich erst auf dem Operationstisch zu Tode kommt – eben weil und nachdem ihm Ärzte lebenswichtige Organe entnommen haben.

    Mehr Licht in dieses umstrittene und womöglich finstere Kapitel der Medizin zu werfen, war denn auch der Wunsch, der hinter der Tagung stand, die die „Aktion Lebensrecht für Alle e.V.“ (ALfA) und die „Ärzte für das Leben e.V.“ (ÄfdL) am vergangenen Wochenende im Rahmen ihrer je eigenen Jahrestagungen gemeinsam in Fulda veranstalteten.

    Den Anfang machte der Leiter des Fachgebiets Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin an der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Axel W. Bauer. Der Arzt und Medizinhistoriker, der auch schon Mitglied des „Deutschen Ethikrates“ war und erst kürzlich aus dem Expertengremium, das Bundesregierung und Parlament in bioethischen Fragen beraten soll, turnusgemäß ausgeschieden war, hatte seinen Vortrag unter die Überschrift „Wie tot sind Hirntote? Das Transplantationsgesetz und seine ethischen Folgen“ gestellt. Die Novellierung des Transplantationsgesetzes im Frühjahr 2012 wertete Bauer, der bekannte, im Laufe der Auseinandersetzung mit der Hirntod-Frage „eine zunehmend kritischere Haltung“ entwickelt zu haben, als „einen weiteren gesetzlichen Schritt zur Verdinglichung und Verwertung des menschlichen Körpers“. Bauer erinnerte daran, dass die Fraktionsvorsitzenden aller im Bundestag vertretenen Parteien sich am 1. März 2012 mit Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) auf einen Gesetzentwurf zur Änderung des Transplantationsgesetzes geeinigt hätten, der dann zusammen mit einem weiteren Änderungsgesetz der Bundesregierung am 25. Mai 2012 mit überwältigender Mehrheit vom Deutschen Bundestag angenommen worden sei. Dadurch sei „die bisher geltende ,erweiterte Zustimmungslösung‘ bei der Organentnahme mit Wirkung vom 1. November 2012 in die sogenannte ,Entscheidungslösung‘ umgewandelt worden.“

    Die Folge: „Die gesetzlichen und privaten Krankenkassen sind jetzt verpflichtet, erstmals im Jahre 2013, sodann vorerst alle zwei Jahre und nach der Entwicklung einer entsprechend speicherfähigen elektronischen Gesundheitskarte schließlich alle fünf Jahre ihre Versicherten anzuschreiben und deren Organspende-Bereitschaft abzufragen.“ Die von dem neuen Gesetz „im stillen Einvernehmen einer Allparteienkoalition“ eingeführte „obligatorische Befragung aller Bürger und Bürgerinnen“ mit dem Ziel, „die Zahl der Organspender zu erhöhen“ nannte Bauer „aus mehreren Gründen bedenklich“.

    Die Entscheidung „über eine derart höchstpersönliche Frage“ sollte Bürgern nicht gesetzlich durch den Staat „notorisch aufgedrängt werden, schon gar nicht ohne eine vorherige detaillierte Aufklärung über die ethischen und rechtlichen Probleme des ,Hirntodes‘, der im Transplantationsgesetz nicht einmal ausdrücklich erwähnt wird“. Dort sei nur von „toten Spendern“ die Rede, „ganz so, als ob es sich um bestattungsfähige Leichen“ handele. Dabei lägen die typischen Merkmale eines Leichnams wie Atemstillstand, Leichenstarre oder Totenflecken bei einem hirntoten Organspender gerade nicht vor. Vielmehr sei „der juristisch für tot Erklärte im biologischen und phänomenologischen Sinne noch am Leben“. „Für eine Bestattung“ wäre der „Hirntote“, so Bauer, „längst nicht tot genug“.

    Nach Ansicht des Medizinhistorikers „bedrängt und bevormundet“ eine „regelmäßige Abfrage durch die Krankenkassen und die Dokumentation der Antworten in der elektronischen Gesundheitskarte“ die Bürger. Sie würden „durch den Staat, und dies immer wieder, zu einer für sie höchstpersönlichen, intimen Entscheidung auf Leben und Tod aufgefordert“.

    „Wenn die Krankenkassen alle Versicherten ab 16 Jahren, das heißt auch Jugendliche, akut Schwerkranke, chronisch Kranke, suizidal Gefährdete oder Behinderte, regelmäßig anschreiben und deren Bereitschaft zur Organspende erfragen müssen, so stellt dieses Vorhaben einen rechtfertigungsbedürftigen Eingriff in die psychische Integrität der Person dar.“ Der Staat übe „hier moralischen Druck auf die Bürger durch deren lebenslang wiederholte Befragung aus, was zumindest als nötigend empfunden werden wird“. Eine solch „bundesweite, alle umfassende, regelmäßige staatliche Dokumentation über die theoretische Bereitschaft zur Organspende“ bringe „eine ethisch und rechtlich noch nicht dagewesene Form der Vergesellschaftung individueller Organspende-Bereitschaft mit sich“. „Menschliche Organe“ seien aber „keine Heilmittel oder Medizinprodukte im üblichen Sinn, die industriell organisiert, bestellt, geliefert und nach den Regeln von Angebot und Nachfrage in den Warenverkehr gebracht werden können“, so Bauer.

    Der Medizinhistoriker kritisierte auch die Art der „Aufklärung“ durch die Krankenkassen. So habe beispielsweise die „Allianz Private Krankenversicherungs-AG“ im April 2013 an ihre Kunden ein knappes Informationsschreiben zur Organ- und Gewebespende versandt“, wobei „die auf der Rückseite des Briefes abgedruckten Kurzinformationen von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) stammen“. Darin heiße es gleich zu Beginn, dass aktuell rund 12 000 Patienten und Patientinnen – also die „immer gleiche stereotype Zahl, die schon fast magischen Charakter“ habe – auf eine Organspende warteten. „Pro Tag versterben drei von ihnen, weil sie nicht rechtzeitig ein Spenderorgan erhalten“, zitierte Bauer die BZgA. „Dieser Satz ist natürlich so nicht richtig, denn tatsächlich sterben die betreffenden Patienten an ihrer schweren Grundkrankheit, die zum Organversagen führt, und nicht etwa an einem fiktiven „Organspende-Versagen“. Durch „derart subtile Unterstellungen“ werde „moralischer Druck gegenüber dem Leser aufgebaut“, der „nach einem solchen Satz ein schlechtes Gewissen haben wird, wenn er selbst bisher noch keine Organspende-Bereitschaft bekundet hat“. „Die Manipulation der Versicherten“ mache auch „vor dem Hirntodkriterium nicht Halt“. Zwar weise die BZgA darauf hin, dass die „zweifelsfreie Feststellung des Hirntodes“ neben der „Zustimmung“ Voraussetzung für eine Organspende sei. Ferner werde der Hirntod gemäß dem Wortlaut von Paragraf 3 Absatz 2 Nr. 2 des Transplantationsgesetzes als der „endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion von Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm“ definiert, und darauf hingewiesen, „dass die Hirntoddiagnostik nach Richtlinien der Bundesärztekammer auf Grundlage der medizinischen Wissenschaft erfolge und dass sie von zwei voneinander unabhängigen Ärzten und Ärztinnen, die nicht am Transplantationsprozess beteiligt seien, durchgeführt werden müsse. Mit keinem Wort geht das Informationsblatt indessen auf das entscheidende ethische Dilemma ein, nämlich auf den Umstand, dass der „Hirntod“ vom Gesetzgeber unter Berufung auf die Richtlinien der Bundesärztekammer stillschweigend mit dem „Tod des Menschen“ gleichgesetzt wird. „Das ethische Problem wird beschwiegen und unter den Teppich gekehrt. Ein Krankenversicherter, der kein Spezialist in Medizinrecht oder in Medizinethik sei, bemerke beim Lesen des Informationsschreibens wahrscheinlich gar nicht, dass er in einer zentralen Frage von Leben und Tod vom Staat und von seiner Krankenversicherung „über den Tisch gezogen“ werden soll, kritisierte Bauer.

    Im Anschluss an Bauer erläuterte der Frankfurter Neurologe Rudolf Janzen aus Sicht des Spezialisten, wie die Hirntod-Diagnostik, die laut den Richtlinien der Bundesärztekammer auch von Nicht-Neurologen durchgeführt werden kann, erfolgt. In dem fachlich brillanten, für Laien jedoch eher schwer verständlichen Vortrag – die hessische Landesärztekammer vergab für den Besuch der Tagung sieben Fortbildungspunkte – sparte Janzen auch nicht mit Kritik. Dass in den Richtlinien der Bundesärztekammer der Hirntod mit dem Tod des Menschen gleichgesetzt wird, sei „sehr problematisch“. Obgleich Janzen es vermied, sich explizit gegen die Hirntod-Konzeption auszusprechen, übte er doch Kritik an dem Verlauf der deutschen Debatte. Erforderlich sei eine „offene und transparente Debatte“ sowie eine „Anpassung an den neuen Erkenntnisstand“. Der Neurologe verwies in diesem Zusammenhang auf das sogenannte „White paper“ des „President's Council on Bioethics“, das den US-amerikanischen Präsidenten in bioethischen Fragen beraten soll, aus dem Jahr 2008, sowie den Einsatz neuer bildgebender Verfahren wie der funktionellen Magnetresonanztherapie (fMRT), von der sich einige Fachleute mehr Sicherheit bei der Hirntod-Diagnostik versprechen. „Wir haben viele Löcher in der Diagnostik“, bekannte Janzen und forderte „eine umfassende und transparente Darstellung der Diagnostik inklusive aller offenen Fragen in der Fachöffentlichkeit“. „Notwendig“ sei „eine offene und interessenfreie Diskussion“ sowie ein „Dialog mit den Bürgern“.

    Kein Blatt vor den Mund nahm der Stuttgarter Kardiologe Paolo Bavastro. Unter dem Titel „Erfahrung mit der Betreuung von hirntoten Patienten“ berichtete der Arzt von dem Fall einer von mehreren Kollegen für hirntot erklärten Schwangeren, die von Bavastro an einer Stuttgarter Klinik weiter behandelt wurde und drei Monate nach Feststellung des Hirntodes ein gesundes Kind gebar, das „heute eine Ausbildung“ mache. Energisch lehnte Bavastro die Gleichsetzung des Ausfalls der Funktionen des Gehirns mit den Tod des Menschen ab. Schon sprachlich ergebe das keinen Sinn: „Wenn ebenso wichtige Funktionen ausfallen, wie beispielsweise eine Niere oder Leber, so sprechen wir von Nierenversagen oder Leberversagen. Wir reden aber nicht vom ,Nierentod‘ oder ,Lebertod‘.“ Ein Patient mit Hirnversagen weise noch zahlreiche Reflexe auf, spinale Reflexe, die auf ein intaktes Rückenmark angewiesen seien, der Patellarsehnenreflex am Knie oder die Erektion. Auch wiesen bis zu 75 Prozent der für hirntot erklärten Patienten sogenannte Lazarus-Zeichen auf, bei denen als „Reaktion auf äußere Reize Bewegung der Extremitäten auftreten“. Bavastro: „Ich kenne keine Leiche im bestattungsfähigen Zustand, die noch Reflexe zeigt.“ Reflexe seien, so der Arzt, „Lebenszeichen, egal wo die verschaltet sind“. Verfechtern der Hirntod-Konzeption, die in den für hirntot Erklärten künstlich beatmete Leichen erblickten, warf Bavastro vor, Anhänger eines „cerebrocentrischen Menschenbildes“ zu sein, das „das cartesianische, extrem reduktionische Menschenbild“ kritiklos übernehme. „Einen Menschen können sie nur beatmen, wenn er lebt. Einen Toten können sie aufblasen, aber nicht beatmen“, sagte Bavastro und erklärte, dass anders als bei einer Leiche bei für hirntot erklärten Patienten noch der Gasaustausch in der Lunge und die Zellatmung funktioniere.

    Schließlich zeigte der Arzt anhand einer mitgebrachten Grafik aus einer wissenschaftliche Veröffentlichung, dass bei für hirntot erklärten Organspendern die Stresshormone in dem Moment anstiegen, in dem der Transplantationschirurg „zum Hautschnitt“ ansetzt und den Körper der vermeintlichen Leiche eröffne.

    Vieler Teilnehmer der Tagung hätten gerne gewusst, was zu all dem der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie, Reinhard Brunckhorst, zu sagen gehabt hätte, der zum Thema „Hirntod und Transplantationsmedizin in der Praxis“ sprechen sollte. Doch hatte Brunckhorst seine Teilnahme wegen eines medizinischen Notfalls tags zuvor abgesagt.