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    Berlin

    Ethisches Dilemma

    Sieben medizinische Fachgesellschaften haben in der vergangenen Woche klinisch-ethische Handlungsempfehlungen vorgelegt, die sich sehen lassen können.

    Lothar H. Wieler, Präsident des Robert-Koch-Instituts (RKI)
    Der Präsident des Robert-Koch-Instituts (RKI) zu so etwas wie das Gesicht des deutschen Kampfes gegen die Ausbreitung de... Foto: Bernd von Jutrczenka (dpa)

    Lothar Wieler ist ein besonnener Mann. Keiner, der mutwillig Öl ins Feuer gießt. Keiner, der – so dumm, wie martialisch – vom Krieg redet, wo es, statt zu töten, das Leben möglichst vieler Menschen zu retten gilt. Aber auch keiner, der die gegenwärtige Lage schönredet. Längst ist der Präsident des Robert-Koch-Instituts (RKI) zu so etwas wie das Gesicht des deutschen Kampfes gegen die Ausbreitung der COVID-19-Pandemie geworden. „Im Moment haben wir in Deutschland eine vergleichsweise geringe Sterblichkeit unter den Corona-Patienten“, erklärt der 59-Jährige im Interview mit der „Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung“.

    Womöglich zehnmal tödlicher als Grippe

    Laut dem RKI lag der Anteil der Verstorbenen an sämtlichen laborbestätigten COVID-19-Fällen am Sonntag bei 0,7 Prozent. Was, so Wieler, auch daran liege, dass sich in Deutschland bislang vornehmlich Menschen mit dem Virus infiziert hätten, die nicht zu den Risikogruppen zählten. „Viele Übertragungsketten standen zum Beispiel in Verbindungen mit Skiurlauben. Wenn mehr Übertragungen in Altenheimen oder Krankenhäusern stattfinden, steht zu befürchten, dass der Anteil steigt.“

    Der gelernte Veterinär hat früh davor gewarnt, dass das Virus, das vermutlich von Fledermäusen auf Nutzvieh und von dort auf Menschen übertragen wurde, „womöglich zehnmal tödlicher“ sei als „ein gewöhnliches Grippevirus“, das allein in Deutschland jedes Jahr zwischen 10 000 und 25 000 Tote fordert, ohne dass soziale Netzwerke heißlaufen und die Regierung das Leben der Bürger massiven Einschränkungen unterwirft.

    „Wir müssen jedenfalls damit rechnen,
    dass die Kapazitäten nicht ausreichen, ganz klar.“
    Lothar Wieler

    Ob es so kommt, weiß auch Wieler nicht. Auch ob Deutschland, in dessen Krankenhäuser und Kliniken derzeit auch COVID-19-Patienten aus Italien und Frankreich behandelt werden, ähnliche Szenarien drohen wie im Norden Italiens oder dem Elsass, vermag der RKI-Chef nicht mit Bestimmtheit zu sagen. Das sei gegenwärtig „Spekulation“. Ob die von der Politik beschlossenen Maßnahmen greifen, die derartige Szenarien verhindern sollen, könne man jedoch frühestens an Ostern beurteilen. Ein Grund: „Nach einer Ansteckung kann es bis zu 14 Tagen dauern, ehe sich Symptome zeigen.“ Daher werde sich erst dann zeigen, „ob die Kontaktsperre wirkt.“ Ausschließen will der RKI-Chef aber auch nicht, dass es in Deutschland zu mehr schweren Verläufen kommt als es Beatmungsplätze gibt, die derzeit hochgefahren werden. Wieler: „Wir müssen jedenfalls damit rechnen, dass die Kapazitäten nicht ausreichen, ganz klar.“

    Horror-Szenario Triage

    Ein Horror-Szenario für jeden Arzt. Käme es soweit, dann müssten Ärzte auch in Deutschland entscheiden, welche Patienten sie intensivmedizinisch behandeln und welche sie stattdessen „nur“ noch palliativmedizinisch versorgten. Notfallmediziner, Rettungssanitäter und Katastrophenhelfer sind mit solchen, auch „Triage“ (dt.: Sichtung beziehungsweise Einteilung) genannten Szenarien durchaus vertraut. Der durchschnittliche Krankenhausarzt schon seltener und das medizinische Personal von Rehakliniken, die jetzt ebenfalls Intensivmedizinplätze aus dem Boden stampfen, meist gar nicht.

    Klinisch-ethische Empfehlungen

    Für sie haben jetzt sieben medizinische Fachgesellschaften gemeinsam „Klinisch-ethische Empfehlungen“ vorgelegt. Das 13-seitige Papier, das den Titel „Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie“ trägt, wurde vergangenen Donnerstag in Berlin der Öffentlichkeit vorgestellt. Zehn Tage lang hatten 14 Autoren, darunter Fachleute aus der Notfall- und Intensivmedizin und der Medizinethik, an der Erstellung der Empfehlungen gearbeitet.

    Dabei gilt zunächst, was ohnehin immer gilt: Eine Intensivtherapie ist nicht indiziert, wenn der Sterbeprozess eines Patienten unaufhaltsam begonnen hat und Ärzte die Therapie als medizinisch aussichtslos einschätzen, weil bei ihm keine Besserung oder Stabilisierung erwartet wird oder sein Überleben an den dauerhaften Aufenthalt auf der Intensivstation gebunden wäre.

    „Die Priorisierung soll immer zwischen allen Patienten,
    die der Intensivbehandlung bedurfen, erfolgen.“

    Was medizinische Laien oft übersehen, zumal in Zeiten, in denen manche – darunter auch Ärzte – der „Wunschmedizin“ das Wort reden, ist: Aus genuin ärztlicher Sicht ist jede Therapie begründungpflichtig. Vermag sie ihr Ziel nicht zu erreichen, ist sie zu unterlassen oder, sofern bereits begonnen, auch wieder einzustellen. „Therapiezieländerung“ nennen Mediziner das.

    Was im Normalfall im „informed consent“, im Einvernehmen mit dem aufgeklärten Patienten erfolgt, muss bei knappen Ressourcen gegebenenfalls auch ohne dessen Zustimmung entschieden werden. „Priorisierung“ heißt das im Fachjargon. Was prinzipiell einleuchtet, wirft dennoch Fragen auf: Wer darf eine solche „Priorisierung“ festlegen? Und vor allem: Anhand welcher Kriterien?

    Die Handlungsempfehlungen, die der Münchner Medizinethiker und Arzt Georg Marckmann, Präsident der Akademie für Ethik in der Medizin, gemeinsam mit seinen beiden Kollegen Jan Schildmann (Halle) und Gerald Neitzke (Hannover) federführend erarbeitet hat, beantwortet solche Fragen: „Die Priorisierung soll immer zwischen allen Patienten, die der Intensivbehandlung bedurfen, erfolgen.“ Und zwar „unabhängig davon, wo sie gerade versorgt werden (Notaufnahme, Allgemeinstation, Intensivstation)“.

    Nutzbringende Teilhabe an Versorgung

    Wie es in dem Papier ausdrücklich heißt, gehe es bei der Priorisierung nicht darum, „Menschen oder Menschenleben zu bewerten“, sondern darum, „möglichst vielen Patienten eine nutzbringende Teilhabe an der medizinischen Versorgung unter Krisenbedingungen zu ermöglichen“. „Fair und gerecht“ müsse es dabei zugehen, erklärte Uwe Janssen, Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und Chefarzt der Klinik für Innere Medizin und Internistische Intensivmedizin am St-Antonius-Hospital in Eschweiler, bei der Vorstellung der Handlungsempfehlungen vor der Bundespressekonferenz in Berlin.

    Der in der Verfassung festgeschriebene Gleichheitsgrundsatz verbiete es, „nach dem kalendarischen Alter oder nach sozialen Kriterien zu entscheiden“. Anders formuliert: Ein „Frauen-und-Kinder-zuerst“ ist ebenso passé, wie eine Auswahl aufgrund der gesellschaftlichen Stellung der Patienten. Ein COVID-19 infizierter Chefarzt soll nicht anders behandelt werden als die vom Virus heimgesuchte Kassiererin im Supermarkt. Stattdessen soll sich die Priorisierung allein „am Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht“ von intensivtherapeutischen Maßnahmen orientieren.

    Mehr noch: Aufgrund des Gleichheitsgrundsatzes sei auch eine Priorisierung „nur innerhalb der Gruppe der COVID-19-Erkrankten nicht vertretbar“, heißt es in dem Papier. Mit anderen Worten: Im Falle nicht mehr ausreichender Ressourcen konkurrieren auch Schlaganfallpatienten oder am Lungenemphysem Leidende mit schwer COVID-19-Erkrankten um einen Beatmungsplatz.

    Entscheidungen anpassen

    Weil sich die Lage ständig ändern kann, müssten einmal getroffene Entscheidungen „regelmäßig re-evaluiert“ und gegebenenfalls auch angepasst werden. Dabei sei „sicherzustellen, dass eine angemessene (Weiter-)Behandlung für diejenigen Patienten zur Verfügung steht, die nicht oder nicht mehr intensivmedizinisch behandelt werden können“.

    Getroffenen werden sollen solche Entscheidungen, laut den Autoren, „möglichst nach dem Mehraugenprinzip“. Anzustreben seien Behandlungsteams, die aus „zwei intensivmedizinisch erfahrenen Ärzten“ sowie „einem Vertreter der Pflegenden“ sowie „gegebenenfalls weiteren Fachvertretern“ bestehen. Die Entscheidungen sollten „nach Möglichkeit im Konsens“ getroffen werden. Im Falle eines Dissenses „sollten die jeweiligen Kliniken angemessene Vorgehensweisen festlegen“. Die getroffenen Entscheidungen sollten anschließend „transparent“ gegenuber Patienten, Angehörigen (soweit möglich) und gegebenenfalls juristischen Stellvertretern „kommuniziert und sachgerecht dokumentiert werden“.

    Vertrauen stärken

    Die Handlungsempfehlungen entlasten nicht nur Ärzte und Pflegende bei schweren Entscheidungen, auch wenn heute niemand weiß, ob sie überhaupt getroffen werden müssen. Denn mit 28 000 Intensivbetten, die jetzt noch einmal verdoppelt werden sollen, ist Deutschland für die COVID-19-Pandemie besser gerüstet als jedes andere Land der Europäischen Union. Sollten sie jedoch angewandt werden müssen, etwa weil sich nicht ausreichend Bürger an das Kontaktverbot halten und zu viele Patienten mit schweren Verläufen gleichzeitig versorgt werden müssten, dann könnten die Empfehlungen immerhin noch das Vertrauen der Menschen in ein Gesundheitssystem stärken, das knappe Ressourcen – ohne Ansehen der Person – gerecht und transparent verwaltet.

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